Optimisez votre expérience avec Acclaim! Nos formulaires ont été pensés pour simplifier le processus qui se doit d'être fluide et sans tracas. Faites le premier pas vers une gestion efficace des demandes d'indemnisation en remplissant le formulaire ci-dessous, ce qui vous permettra de recevoir le soutien dont vous avez besoin.

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Company ID

Company Name*

Quel type de personne est blessée ?

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Numéro de magasin*

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Département*

Zone dans le magasin où l'incident s'est produit*

Personnel de premiers secours*

Side of Body

Nom complet du gestionnaire*

Numéro de téléphone du gestionnaire*

Adresse électronique du gestionnaire*

Informations sur la personne blessée

Prénom*

Nom de famille*

Numéro de téléphone*

Adresse électronique*

Adresse*

Ville*

Province*

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Pays*

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Code postal*

Numéro d'identification de l'employé

Poste*

Au moment de l'accident, l'employé effectuait-il des tâches pour l'entreprise ?*

Oui

Non

Décrivez en détail ce qui s'est passé et ce que faisait le travailleur au moment de l'accident.*

Si la blessure s'est produite progressivement au fil du temps, décrivez les aspects du travail (tâches professionnelles) que le travailleur attribue à la blessure. Joignez la routine de travail en énumérant les tâches avec leur durée ou demandez une Analyse des Exigences Physiques si nécessaire auprès du responsable de la santé et de la sécurité.*

Décrivez en détail ce qui s'est passé et ce que faisait l'employé au moment de l'accident et où il se trouvait.

Y avait-il une faute intentionnelle impliquée ?*

Oui

Non

Si oui, veuillez fournir des détails*

Une personne extérieure à notre employeur était-elle responsable ou impliquée dans l'accident ?*

Oui

Non

Si oui, veuillez fournir des détails*

Détails de la blessure/maladie

Type de blessure*

Non-professionnel
La blessure s'est manifestée sur le lieu de travail, mais la blessure/initiale condition médicale s'est produite en dehors du travail.

Soins de santé
Une attention médicale est recherchée par un professionnel de la santé : médecin, infirmière, physiothérapeute, dentiste, chiropraticien ou des tâches modifiées sont nécessaires.

Pansement/Glace
Premiers soins simples qui nécessitaient uniquement un pansement ou de la glace pendant une courte période pour soulager la douleur immédiate.

Aucun traitement
Continuez à encourager la déclaration et informez la personne concernée que vous êtes disponible pour la prendre en charge en cas de besoin.

Temps perdu
Un temps perdu a été encouru au-delà de la date de la blessure. L'employé ne doit pas être rémunéré au-delà du jour de la blessure, car la WCB déterminera s'il est éligible aux prestations. Des soins de santé peuvent avoir été recherchés ou non.

Les services médicaux d'urgence (EMS) ont été appelés

Veuillez sélectionner

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L'associé a reçu des instructions pour demander un congé de maladie à court terme (STD).*

Traitement de premiers soins fourni*

Blessure critique suspectée conformément à la norme d'entreprise ci-dessous*

Oui

Non

Si c'est une blessure critique, identifiez laquelle des options ci-dessous s'applique, et contactez immédiatement le Gestionnaire de la santé et de la sécurité nationale.

Demandez à votre Gestionnaire de la prévention des pertes local s'il n'est pas connu.

Type de blessure critique*

Veuillez sélectionner

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Date de la blessure*

AAAA

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Heure de la blessure*

Date du rapport au superviseur*

AAAA

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Heure du rapport au superviseur*

Si l'incident n'a pas été signalé immédiatement, veuillez fournir la raison du retard

Comment cela a-t-il été signalé au superviseur ?*

Le patient a-t-il déjà connu une blessure ou une maladie similaire auparavant ?*

Oui

Non

Veuillez expliquer la condition précédente, en donnant des détails tels que la gravité et les dates*

Des équipements ou des installations ont-ils été impliqués dans la blessure ?*

Oui

Non

Identifiez l'équipement (par exemple, une échelle) ou la machinerie impliquée, le cas échéant.

Prenez une photo de l'équipement et téléchargez-la ici

Taille maximale du fichier : 10 Mo.

Des témoins ou d'autres employés ont-ils été directement impliqués dans l'accident ?*

Oui

Non

Témoins

1er témoin

Nom/Titre*

Numéro de téléphone*

2e témoin

Nom/Titre

Numéro de téléphone

3e témoin

Nom/Titre

Numéro de téléphone

Type d'accident/maladie*

Sélectionnez tous ceux qui s'appliquent

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Détails sur la zone de la blessure

Cochez tout ce qui s'applique.

Zone de la blessure (partie du corps)*

Arm

Left

Right

Ear(s)

Left

Right

Eye(s)

Left

Right

Foot

Left

Right

Hand

Left

Right

Lower Leg

Left

Right

Shoulder

Left

Right

Thigh

Left

Right

Détail de la blessure*

Si "Autre" a été sélectionné ci-dessus, veuillez préciser le type de blessure subie*

Veuillez lire la lettre de Retour au Travail Modifié (MRTW) à l'employé blessé.*

J'ai lu la lettre MRTW à l'employé blessé.

L'employé a-t-il signé la lettre d'offre MRTW ?*

Oui

Non

Note à l'employé de premiers soins / désigné qui remplit ce formulaire, veuillez écrire directement dans la section de la case de signature de l'offre MRTW :

"L'offre a été examinée avec l'employé. L'employé a refusé de signer. Une copie des tâches a été fournie à l'employé."
‍

Confirmez que vous avez rédigé la lettre d'offre MRTW

Prenez une photo de la deuxième page entière, y compris les signatures. Veuillez télécharger la photo ici :*

Taille de fichier maximale de 10 Mo.

En signant ce formulaire, je reconnais que des tâches modifiées m'ont été proposées et qu'une copie m'a été remise pour que je la donne à mon médecin.

Signature électronique de la partie blessée*

Signature électronique du secouriste*

Quel est votre mode de communication préféré ?*

Veuillez sélectionner

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Étape

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