Optimisez votre expérience avec Acclaim! Nos formulaires ont été pensés pour simplifier le processus qui se doit d'être fluide et sans tracas. Faites le premier pas vers une gestion efficace des demandes d'indemnisation en remplissant le formulaire ci-dessous, ce qui vous permettra de recevoir le soutien dont vous avez besoin.

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Company ID

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Informations sur le magasin

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Quel type de personne est blessée ?

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Nom de l’emplacement*

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Département*

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Nom complet du gestionnaire*

Numéro de téléphone du gestionnaire*

Adresse électronique du gestionnaire*

Informations sur la personne blessée

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Prénom*

Nom de famille*

Numéro de téléphone*

Adresse électronique*

Adresse*

Ville*

Province*

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Code postal*

Numéro d'identification de l'employé

Poste*

Au moment de l'accident, l'employé effectuait-il des tâches pour l'entreprise ?*

Oui

Non

Décrivez en détail ce qui s'est passé et ce que faisait le travailleur au moment de l'accident.*

Si la blessure s'est produite progressivement au fil du temps, décrivez les aspects du travail (tâches professionnelles) que le travailleur attribue à la blessure. Joignez la routine de travail en énumérant les tâches avec leur durée ou demandez une Analyse des Exigences Physiques si nécessaire auprès du responsable de la santé et de la sécurité.*

Décrivez en détail ce qui s'est passé et ce que faisait l'employé au moment de l'accident et où il se trouvait.

Y avait-il une faute intentionnelle impliquée ?*

Oui

Non

Si oui, veuillez fournir des détails*

Une personne extérieure à notre employeur était-elle responsable ou impliquée dans l'accident ?*

Oui

Non

Si oui, veuillez fournir des détails*

Détails de la blessure/maladie

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Type de blessure*

Soins de santé
Une attention médicale est recherchée par un professionnel de la santé : médecin, infirmière, physiothérapeute, dentiste, chiropraticien ou des tâches modifiées sont nécessaires.

Aucun traitement
Continuez à encourager le signalement et laissez savoir à l’employé que vous êtes disponible pour l’assister au besoin.

Temps perdu
Un temps perdu a été encouru au-delà de la date de la blessure. L'employé ne doit pas être rémunéré au-delà du jour de la blessure, car la WCB déterminera s'il est éligible aux prestations. Des soins de santé peuvent avoir été recherchés ou non.

Veuillez sélectionner

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L'associé a reçu des instructions pour demander un congé de maladie à court terme (STD).*

Traitement de premiers soins fourni*

Blessure critique suspectée conformément à la norme d'entreprise ci-dessous*

Oui

Non

S’il s’agit d’une blessure grave, veuillez contacter la Sécurité des opérations ou leur envoyer un courriel à l’adresse suivante gpsecurityoperations@cadillacfairview.com immédiatement.

Type de blessure critique*

Veuillez sélectionner

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Date de la blessure*

AAAA

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Heure de la blessure*

Date du rapport au superviseur*

AAAA

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Heure du rapport au superviseur*

Si l'incident n'a pas été signalé immédiatement, veuillez fournir la raison du retard

Comment cela a-t-il été signalé au superviseur ?*

Le patient a-t-il déjà connu une blessure ou une maladie similaire auparavant ?*

Oui

Non

Veuillez expliquer la condition précédente, en donnant des détails tels que la gravité et les dates*

Des équipements ou des installations ont-ils été impliqués dans la blessure ?*

Oui

Non

Identifiez l'équipement (par exemple, une échelle) ou la machinerie impliquée, le cas échéant.

Prenez une photo de l'équipement et téléchargez-la ici

Taille maximale du fichier : 10 Mo.

Des témoins ou d'autres employés ont-ils été directement impliqués dans l'accident ?*

Oui

Non

Témoins

1er témoin

Nom/Titre*

Numéro de téléphone*

2e témoin

Nom/Titre

Numéro de téléphone

3e témoin

Nom/Titre

Numéro de téléphone

Type d'accident/maladie*

Sélectionnez tous ceux qui s'appliquent

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Détails sur la zone de la blessure

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Cochez tout ce qui s'applique.

Zone de la blessure (partie du corps)*

Arm

Left

Right

Ear(s)

Left

Right

Eye(s)

Left

Right

Foot

Left

Right

Hand

Left

Right

Lower Leg

Left

Right

Shoulder

Left

Right

Thigh

Left

Right

Détail de la blessure*

Si "Autre" a été sélectionné ci-dessus, veuillez préciser le type de blessure subie*

Veuillez lire la lettre de Retour au Travail Modifié (MRTW) à l'employé blessé.*

J'ai lu la lettre MRTW à l'employé blessé.

L'employé a-t-il signé la lettre d'offre MRTW ?*

Oui

Non

Note à l'employé de premiers soins / désigné qui remplit ce formulaire, veuillez écrire directement dans la section de la case de signature de l'offre MRTW :

"L'offre a été examinée avec l'employé. L'employé a refusé de signer. Une copie des tâches a été fournie à l'employé."
‍

Confirmez que vous avez rédigé la lettre d'offre MRTW

Veuillez prendre une photo de la page de l'offre de services modifiée, y compris les signatures. Veuillez télécharger la photo ici :

Taille de fichier maximale de 10 Mo.

Le gestionnaire/superviseur de l’employé doit mener une enquête complète sur l’incident afin d’en identifier les causes fondamentales et de formuler des recommandations accompagnées d’un plan d’action pour éviter que l’incident ne se reproduise. Le rapport doit être révisé avec le CSS (comité de santé et de sécurité) et une copie doit être envoyée à mathur.variem@cadillacfairview.com dans les 14 jours suivant l’incident.

Cause fondamentale*

Veuillez sélectionner

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Autre*

Recommandations / Mesures correctives (Veuillez inclure la personne responsable et l’échéancier de mise en œuvre)

Étape

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